來(lái)源：分析師Boden

醫(yī)藥之冬，特指上世紀(jì)90年代日本藥品大控費(fèi)時(shí)期。

80年代日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)一度俯視全球，每年新藥產(chǎn)出占到全世界的29%，是當(dāng)時(shí)僅次于美國(guó)的第二大醫(yī)藥帝國(guó)。

但難以想象的是這個(gè)帝國(guó)卻在此后10年便轟然倒塌。

90年代，由于醫(yī)保出現(xiàn)巨額赤字危機(jī)，政府對(duì)藥品實(shí)施強(qiáng)力的費(fèi)用管控手段，雖然最終控制住了醫(yī)藥支出增長(zhǎng)。但這場(chǎng)改革卻讓醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)歷了一場(chǎng)難以想象的寒冬，全國(guó)30%的企業(yè)破產(chǎn)，隨后爆發(fā)的藥品質(zhì)量問(wèn)題更是讓全產(chǎn)業(yè)陷入停滯。

后來(lái)日本藥史學(xué)會(huì)，將這段時(shí)期稱為“醫(yī)藥之冬”。

控費(fèi)第一階段：藥品降價(jià)時(shí)期

1991年是日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的分水嶺。

這一年厚生省為應(yīng)對(duì)不斷擴(kuò)大的國(guó)民醫(yī)保赤字，宣布實(shí)施全面藥品價(jià)格管控政策。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是不論藥品生產(chǎn)與研發(fā)成本，藥品的價(jià)格都必須每?jī)赡陱?qiáng)制下調(diào)。

而這就是此后讓無(wú)數(shù)藥企難以喘息的梯次降價(jià)改革。起初社會(huì)對(duì)這一政策拍手稱贊認(rèn)為這有助于緩解醫(yī)保赤字問(wèn)題。但此后降價(jià)幅度卻遠(yuǎn)超預(yù)期。整個(gè)90年代全國(guó)藥品的平均降幅超過(guò)45%。而過(guò)度降價(jià)也被認(rèn)為是后來(lái)嚴(yán)重藥品質(zhì)量危機(jī)的元兇。

當(dāng)時(shí)厚生省為何要對(duì)藥品實(shí)施如此嚴(yán)酷的價(jià)格管控？

其實(shí)除了減少醫(yī)保支出外，更深層次原因卻是長(zhǎng)期依靠財(cái)政補(bǔ)貼的平價(jià)醫(yī)療體系已經(jīng)難以為繼。

自70年代經(jīng)濟(jì)騰飛以來(lái)，日本利用充裕的財(cái)政對(duì)于醫(yī)療進(jìn)行大額補(bǔ)貼。這使得民眾既能平價(jià)享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)院與藥企也有了充裕的收入可供創(chuàng)新研發(fā)。當(dāng)時(shí)財(cái)政補(bǔ)貼最高能占到每年醫(yī)保收入的40%，而這也成為其醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在80年代得以快速發(fā)展的原因。

但到了90年代隨著經(jīng)濟(jì)崩潰，這套財(cái)政輸血醫(yī)療的模式走到了盡頭。

政府必須面對(duì)在有限的醫(yī)保資金下究竟要犧牲誰(shuí)的問(wèn)題。如果放棄平價(jià)醫(yī)療體系，必然大幅度增加患者的自費(fèi)成本，而在社會(huì)處于失業(yè)潮的背景下，這會(huì)造成大量民眾因病返貧，激化已經(jīng)十分尖銳的社會(huì)矛盾。

而如果堅(jiān)持平價(jià)醫(yī)療，則必須降低醫(yī)療支出。但當(dāng)時(shí)醫(yī)院早已因老齡患者的暴漲處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，一旦降低運(yùn)營(yíng)支出只會(huì)加速醫(yī)療系統(tǒng)的崩潰。因此在民眾和醫(yī)院費(fèi)用都難以調(diào)整的情況下，全力壓縮藥品支出幾乎就是必然的選擇。

而更重要的是，日本醫(yī)保是醫(yī)藥行業(yè)的最大買(mǎi)方，享有直接定價(jià)權(quán)。所以無(wú)論從政策的可執(zhí)行性，還是從社會(huì)穩(wěn)定的角度考慮，醫(yī)藥行業(yè)都是最無(wú)奈的承受者。而這也解釋了為何后來(lái)日本藥企將它形容為，被厚生省扼住咽喉的改革，因?yàn)樗麄儙缀鯖](méi)有反抗余地。

而從結(jié)果上看這場(chǎng)改革對(duì)保住平價(jià)醫(yī)療體系可謂貢獻(xiàn)巨大。10年間僅通過(guò)降價(jià)一項(xiàng)就為醫(yī)保節(jié)約超過(guò)15萬(wàn)億支出，此后政府未再大幅度提高患者的自費(fèi)比例。可以說(shuō)正是通過(guò)壓縮醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)，日本的平價(jià)醫(yī)療體系才得以保存。

后來(lái)NHK在其紀(jì)錄片社保危機(jī)中也不得不承認(rèn)，即使日本醫(yī)保制度早已問(wèn)題重重，但卻依然是社會(huì)最重要的一張安全網(wǎng)。

而在90年代經(jīng)濟(jì)崩潰的背景下，恰恰也是這張安全網(wǎng)接住了絕大多數(shù)人的生存底線。

但我們必須承認(rèn)，這場(chǎng)改革也是日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)衰敗的開(kāi)始，由于對(duì)所有藥品都實(shí)施無(wú)差別的降價(jià)，藥企利潤(rùn)被迅速壓縮。至1994年全行業(yè)利潤(rùn)率就跌至不足6%，幾乎與傳統(tǒng)制造業(yè)持平。

當(dāng)時(shí)甚至連需要高研發(fā)投入的創(chuàng)新藥企業(yè)利潤(rùn)率都不足10%，而利潤(rùn)的快速下滑使得企業(yè)無(wú)力支撐新藥研發(fā)。但要知道90年代是全球從化學(xué)藥向生物醫(yī)藥轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段，而日本卻是主要經(jīng)濟(jì)體中罕見(jiàn)的新藥研發(fā)處于負(fù)增長(zhǎng)的國(guó)家。最終研發(fā)投入的不足使日本錯(cuò)失了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)變革的關(guān)鍵期，這也為2000年日本生物醫(yī)藥的大潰敗埋下了伏筆。

那么除了藥品降價(jià)，此后日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)還經(jīng)歷了什么

控費(fèi)第二階段：廉價(jià)藥物替代時(shí)期

1993年日本經(jīng)濟(jì)再次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，失業(yè)潮的蔓延使全國(guó)出現(xiàn)大面積醫(yī)保斷繳潮，當(dāng)年斷繳家庭達(dá)到120萬(wàn)戶，國(guó)民醫(yī)保首次出現(xiàn)超千億級(jí)赤字。

但更糟糕的是，隨著退休潮的到來(lái)，繳費(fèi)人數(shù)將進(jìn)一步減少，而使用醫(yī)保的人數(shù)卻將持續(xù)增加。當(dāng)時(shí)厚生省預(yù)計(jì)如不盡快壓縮費(fèi)用，最晚到2004年國(guó)民醫(yī)保的赤字金額就將突破一萬(wàn)億，困擾日本社會(huì)此后十余年的社保危機(jī)被正式引爆。

在嚴(yán)峻的壓力下，政府意識(shí)到僅依靠藥品降價(jià)已經(jīng)無(wú)法填補(bǔ)巨額的赤字，醫(yī)療體系急需新的削減方案。

于是在當(dāng)年5月召開(kāi)了，后來(lái)被認(rèn)為是改變醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)命運(yùn)的21世紀(jì)發(fā)展研討會(huì)。政府在會(huì)上明確了未來(lái)醫(yī)院必須使用更加低價(jià)的藥品。而其中最著名的就是仿制藥替代戰(zhàn)略。

政策推出后，藥企們紛紛轉(zhuǎn)向生產(chǎn)更加廉價(jià)的藥物。

從數(shù)據(jù)來(lái)看改革效果立竿見(jiàn)影。雖然日本在1994年進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，理論上應(yīng)該有更多藥品消耗。但得益于低價(jià)政策的推廣，全國(guó)藥品支出卻處于反常的負(fù)增長(zhǎng)狀態(tài)，至1998年藥品占醫(yī)?？傊С錾踔料陆抵敛蛔阄宸种?。

而也正是通過(guò)對(duì)藥費(fèi)的全力壓制，日本成功控制住了醫(yī)保赤字。

但任何政策都有其后果，對(duì)于日本醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，廉價(jià)的藥物政策帶來(lái)的便是一場(chǎng)全行業(yè)的惡性內(nèi)卷。

得益于80年代醫(yī)藥的黃金十年，繁榮的資本市場(chǎng)培育了超過(guò)1500家企業(yè)，規(guī)模龐大的藥企成為日本新藥研發(fā)能力的基礎(chǔ)。但隨著他們紛紛放棄創(chuàng)新，轉(zhuǎn)向生產(chǎn)門(mén)檻較低的藥物，龐大的藥企數(shù)量就變成了惡性內(nèi)卷的基礎(chǔ)。

后來(lái)松本和男在其撰寫(xiě)的日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展史中，將當(dāng)時(shí)藥品市場(chǎng)稱為螞蟻地獄，意指這數(shù)千家藥企被困在一個(gè)狹小的空間，為爭(zhēng)奪有限的市場(chǎng)而不斷蠶食。至1996年日本醫(yī)藥行業(yè)利潤(rùn)率只剩下4%，而競(jìng)爭(zhēng)最激烈的仿制藥市場(chǎng)甚至連續(xù)三年都處于全行業(yè)虧損狀態(tài)。

面對(duì)如此殘酷的競(jìng)爭(zhēng)，部分中小藥企無(wú)法承受選擇破產(chǎn)，僅1996年日本就有57家藥企宣布自主廢業(yè)，超過(guò)此前2年的加總。

但比利潤(rùn)下滑更可怕的是飛速惡化的藥品質(zhì)量，由于政府殘酷的降價(jià)政策，這意味著即使用優(yōu)質(zhì)的原料藥只會(huì)增加成本，但幾乎無(wú)法提高價(jià)格。

部分藥企為了盈利開(kāi)始使用劣質(zhì)的原料藥。在此背景下，堅(jiān)持生產(chǎn)品質(zhì)的良心藥企反而會(huì)因成本過(guò)高而面臨虧損，全行業(yè)形成了一種畸形的劣幣驅(qū)逐良幣。但劣質(zhì)的原料藥又怎么能生產(chǎn)出優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，藥品質(zhì)量危機(jī)開(kāi)始爆發(fā)。

80年代日本每年報(bào)告的藥物不良反應(yīng)數(shù)量長(zhǎng)期穩(wěn)定在2000起以下，但到了1996年就已經(jīng)暴漲到1.6萬(wàn)起，由此可見(jiàn)這輪藥品質(zhì)量的惡化之快。

事實(shí)上政府并非不知道問(wèn)題的嚴(yán)重性，但為了能夠控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，其采用了一種近乎放任的態(tài)度。

當(dāng)時(shí)藥物局長(zhǎng)甚至宣稱，不良反應(yīng)本身就是藥物作用的一部分，不能因此就認(rèn)定藥物存在缺陷。厚生省更是表示，民眾之所以不愿意用便宜的藥品，是因?yàn)閷?duì)高價(jià)品牌藥的迷信思想作祟。而這種態(tài)度也為后來(lái)的世紀(jì)丑聞付出了巨額的罰單。

但這項(xiàng)政策獲得了所有人的支持嗎？

控費(fèi)第三階段：定額制時(shí)期

但我們也要強(qiáng)調(diào)，這項(xiàng)政策其實(shí)并未得到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，當(dāng)時(shí)醫(yī)師協(xié)會(huì)表示反對(duì)，指出推廣廉價(jià)藥物未必能節(jié)約醫(yī)保資金，反而是優(yōu)質(zhì)藥物能幫助患者更快康復(fù)出院，從而降低長(zhǎng)期醫(yī)療成本。但隨著一項(xiàng)新政策出臺(tái)，醫(yī)生們反對(duì)的聲音也變得無(wú)力了。

1994年厚生省提出對(duì)所有老年患者實(shí)施按照病種定額報(bào)銷(xiāo)的制度。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是醫(yī)保根據(jù)疾病類(lèi)型設(shè)置固定的報(bào)銷(xiāo)上限，超出部分則由醫(yī)院承擔(dān)。而這就是造成90年代中后期公立醫(yī)院大面積虧損的醫(yī)保定額制。

雖然該制度最初的目的是通過(guò)對(duì)報(bào)銷(xiāo)金額的限制，避免過(guò)度醫(yī)療情況。然而由于定額制只基于單一病種設(shè)定報(bào)銷(xiāo)上限，未能充分考慮老年群體復(fù)雜的多病種，與住院周期長(zhǎng)等特點(diǎn)。這使得實(shí)際治療成本往往超過(guò)限額，醫(yī)院被迫承擔(dān)損失。當(dāng)時(shí)統(tǒng)計(jì)全國(guó)四分之三的公立醫(yī)院都存在一定的虧損現(xiàn)象。

而為了應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的虧損問(wèn)題，多數(shù)醫(yī)院不得不要求醫(yī)生盡可能壓縮治療支出，在這種情況下，采用低價(jià)的藥物以降低成本幾乎是必然的選擇。而這也是為何醫(yī)生群體即使反對(duì)廉價(jià)藥政策，可是在普遍虧損的現(xiàn)實(shí)壓力下，他們也只能被裹挾其中不得不優(yōu)先考慮成本控制。

但這種以低價(jià)為導(dǎo)向的醫(yī)療模式，雖然短期內(nèi)緩解了財(cái)務(wù)壓力，但卻是以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和患者健康為代價(jià)，而這又進(jìn)一步刺激了本就尖銳的醫(yī)患關(guān)系，為日后更為嚴(yán)重的醫(yī)患沖突埋下了隱患。

事實(shí)上定額制造成的公立醫(yī)院服務(wù)下滑，也通常被認(rèn)為是日本90年代后期私立醫(yī)療產(chǎn)業(yè)爆發(fā)增長(zhǎng)的原因。因?yàn)槊鎸?duì)公立醫(yī)院一切以低價(jià)為先的治療方案，當(dāng)時(shí)的患者只能被動(dòng)接受，而沒(méi)有任何選擇的權(quán)利。

由于對(duì)費(fèi)用的抑制效果過(guò)于明顯，后來(lái)藥品控費(fèi)，定額制與上個(gè)視頻提到的新醫(yī)師評(píng)審，也經(jīng)常被稱為90年代厚生省的三大改革。

但這一切真的沒(méi)有代價(jià)嗎

藥品危機(jī)爆發(fā)

從1996年開(kāi)始，重大的藥品安全事故就以一年一件的數(shù)量沖擊著全日本國(guó)民的神經(jīng)。

而其中最著名的當(dāng)屬綠十字大丑聞，當(dāng)時(shí)日本最大血制品生產(chǎn)商綠十字公司為壓縮成本，長(zhǎng)期使用未經(jīng)滅活處理的血液原料，導(dǎo)致超過(guò)1600名患者不幸感染HIV。

而在案發(fā)時(shí)已經(jīng)有600名患者不幸去世。最終該案以厚生省生物制劑負(fù)責(zé)人松村明仁的逮捕收?qǐng)?，而這就是險(xiǎn)些摧毀整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)聲譽(yù)的平成艾滋藥害事件。

由于該事件的影響過(guò)于惡劣，導(dǎo)致FDA甚至一度計(jì)劃停止日本所有的新藥申請(qǐng)。

由于當(dāng)時(shí)全社會(huì)早已對(duì)藥品質(zhì)量深感不滿，綠十字丑聞發(fā)生后，日本民眾對(duì)藥品信心降低至冰點(diǎn)，甚至出現(xiàn)了所謂抵制本土藥品的運(yùn)動(dòng)，大家寧愿自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)進(jìn)口高價(jià)藥品也不愿意再使用本土藥。

最終在巨大的社會(huì)壓力下，厚生省于1998年首次向全體國(guó)民道歉，并于辦公大樓前立下誓言碑，宣布要盡最大努力確保藥品的安全性。

而隨著碑文落下，90年代的各項(xiàng)政策開(kāi)始迎來(lái)180度的轉(zhuǎn)向。

1998年，政府宣布進(jìn)行藥品大評(píng)價(jià)，全面倒查此前上市的所有非專(zhuān)利藥物，并要求仿制藥重新進(jìn)行一致性實(shí)驗(yàn)。而在這次清查中總計(jì)有400種藥品不符合要求被強(qiáng)制下架，超過(guò)130家藥企在這輪清查中宣布停業(yè)。

2000年，厚生省成立DPC制度委員會(huì)，宣布不再公立醫(yī)院繼續(xù)試點(diǎn)醫(yī)保定額制，這個(gè)在90年代醫(yī)院系統(tǒng)被廣泛使用的制度從此銷(xiāo)聲匿跡。

但即使厚生省出臺(tái)如此多新政，也難以挽回社會(huì)的不信任。從1997年開(kāi)始，本土藥企銷(xiāo)售額出現(xiàn)連續(xù)5年負(fù)增長(zhǎng)，反而是進(jìn)口藥市場(chǎng)每年增長(zhǎng)率超過(guò)10%。而這就是日本醫(yī)藥歷史上的大停滯時(shí)期。

據(jù)統(tǒng)計(jì)在大停滯的5年間，總計(jì)破產(chǎn)企業(yè)超過(guò)300家。而在新藥研發(fā)領(lǐng)域，當(dāng)時(shí)前十大藥企的研發(fā)總和，甚至沒(méi)有超過(guò)美國(guó)輝瑞一家公司。讓人難以想象，這還是那個(gè)80年代曾經(jīng)無(wú)比強(qiáng)大的醫(yī)藥帝國(guó)嗎？

2004年，日本厚生省發(fā)出痛心疾首的醫(yī)療之問(wèn)，認(rèn)為十年后日本醫(yī)藥研發(fā)產(chǎn)業(yè)將從全球市場(chǎng)消失。

而在當(dāng)時(shí)的日本，跨國(guó)藥企在高端藥品市場(chǎng)占到近80%，本土企業(yè)幾乎失去競(jìng)爭(zhēng)能力。