中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 2025年03月07日 07:05 北京斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）進(jìn)入中國(guó)已10年，其因獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和確切的療效而不斷發(fā)展與推廣。OLIF能實(shí)現(xiàn)椎管和椎間孔的間接減壓，更好地恢復(fù)椎間隙高度和腰椎序列，保護(hù)腰椎結(jié)構(gòu)的完整性，最大限度減少對(duì)脊髓神經(jīng)的影響，術(shù)中出血少，患者術(shù)后即可下床行走，有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)。

隨著浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的理念革新和中國(guó)化改良，其技術(shù)優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步得以體現(xiàn)，同時(shí)應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大、手術(shù)安全性不斷提高。筆者結(jié)合團(tuán)隊(duì)10年的經(jīng)驗(yàn)，就OLIF的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行探討。

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）由Mayer于1997年首次提出，引入我國(guó)至今恰滿10年［1-2］。10年來(lái)，OLIF經(jīng)過(guò)我國(guó)脊柱外科學(xué)者的不斷探索和創(chuàng)新，尤其是根據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)提出的“直視”理念及改良腰大肌前下方（anteroinferior psoas, AIP）技術(shù)之后，被廣泛用于治療下腰椎疾病，成為與傳統(tǒng)后路、前路融合技術(shù)比肩的融合技術(shù)，是腰椎椎間融合術(shù)入路的重要補(bǔ)充和拓展［3］。2020年我國(guó)首個(gè)OLIF的臨床應(yīng)用指南問(wèn)世［4］，掀起OLIF的學(xué)習(xí)熱潮，醫(yī)學(xué)界圍繞該項(xiàng)技術(shù)展開(kāi)更加深入的探討和研究。

作為一項(xiàng)腰椎椎間融合技術(shù)，OLIF獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)如下：

（1）對(duì)椎管、脊髓、神經(jīng)影響少，避免后路入路牽拉脊髓和神經(jīng)根，減少神經(jīng)根水腫、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生；

（2）不影響腰椎后方的韌帶肌肉復(fù)合體、關(guān)節(jié)囊、椎板等解剖結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后醫(yī)源性肌源性腰背痛的發(fā)生率；

（3）所置入的融合器更寬大且可橫跨堅(jiān)固的骺環(huán)，能更好地恢復(fù)腰椎后凸曲度，更有利于糾正腰椎矢狀位平衡，同時(shí)可促使后縱韌帶、黃韌帶的張力增加、皺褶平復(fù)，以及包容腰椎間盤(pán)突出的回納，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)椎管的間接減壓；

（4）術(shù)中出血少，不需放置引流管，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；

（5）對(duì)于肥胖患者，由于OLIF多在側(cè)臥位下進(jìn)行，患者腹部?jī)?nèi)容物可向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移而遠(yuǎn)離脊柱操作區(qū)域，行L2~L5水平的OLIF（即OLIF25）時(shí)幾乎不受影響。值得注意的是，在L5~S1水平的OLIF（即OLIF51）中，體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2的患者的并發(fā)癥發(fā)生率可能更高，且手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，這可能與術(shù)野顯露不佳有關(guān)［5］。

本文就OLIF技術(shù)引入中國(guó)10年期間的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和深入探討。

1、OLIF的適應(yīng)證

相關(guān)臨床應(yīng)用指南指出，OLIF的適應(yīng)證包括影像學(xué)顯示為輕中度的腰椎管狹窄癥、腰椎退變性側(cè)凸、結(jié)合后路內(nèi)固定矯正腰椎前凸、節(jié)段不穩(wěn)和Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎融合術(shù)后鄰椎病及盤(pán)源性腰痛，但不推薦將其用于治療髓核脫出、脂肪沉積或其他占位性因素造成的椎管狹窄、先天性椎管狹窄、黃韌帶鈣化等造成的骨性椎管狹窄，以及后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已骨性融合等情況［4］。

結(jié)合10年的OLIF臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，除了盤(pán)源性腰痛、節(jié)段不穩(wěn)和Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、部分鄰椎病，OLIF在治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥、腰椎退變性側(cè)凸中的優(yōu)勢(shì)最為明顯。研究表明，在OLIF治療后，腰椎管狹窄癥患者的硬膜囊面積平均增加30.2%［6］，椎間孔面積平均增加30.0%［7］。然而對(duì)于術(shù)前椎管前后徑<6.55mm、硬膜囊面積<34.43mm2的患者，OLIF的治療效果并不理想［8］。因此認(rèn)為一期OLIF不適合重度椎管狹窄患者，尤其是Schizas分級(jí)為D級(jí)和E級(jí)的患者［9］。

當(dāng)然，國(guó)外也有關(guān)于重度椎管狹窄患者在OLIF治療后獲得理想預(yù)后的研究報(bào)告［10-11］。在多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者中，大多數(shù)患者僅有一個(gè)節(jié)段為重度狹窄，此時(shí)可以選擇分期手術(shù)，即通過(guò)一期前路OLIF置入融合器，術(shù)后根據(jù)患者下地行走后癥狀的恢復(fù)情況，以及復(fù)查MRI時(shí)椎管狹窄的改善情況，決定二期后路肌間隙內(nèi)固定時(shí)是否對(duì)術(shù)前重度狹窄的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行局部開(kāi)窗補(bǔ)充減壓［12］。

值得一提的是，OLIF后的椎管重塑現(xiàn)象，即節(jié)段失穩(wěn)的機(jī)械應(yīng)力使黃韌帶中的彈性纖維減少，軟骨基質(zhì)沉積增加，從而導(dǎo)致黃韌帶肥厚，而黃韌帶肥厚在實(shí)現(xiàn)節(jié)段穩(wěn)定后得以糾正，因此在OLIF后硬膜囊面積會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)有進(jìn)一步增大的趨勢(shì)［13］，這也證實(shí)了OLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的有效性。

腰椎退變性側(cè)凸的形成，多與椎間盤(pán)退變后冠狀位不平衡、兩側(cè)椎間隙高度不對(duì)稱有關(guān)。OLIF通過(guò)從側(cè)方置入橫跨骺環(huán)的大融合器，可以有效地糾正腰椎退變性側(cè)凸不對(duì)稱的椎間隙，從而減輕側(cè)凸。Zhu等［14］對(duì)16篇采用OLIF治療腰椎退變性側(cè)凸的研究進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的腰椎前凸角平均矯正6.9°/融合節(jié)段，Cobb角平均矯正4.7°/融合節(jié)段，認(rèn)為OLIF適用于輕中度的脊柱側(cè)凸。然而對(duì)于側(cè)凸的矯正，OLIF有時(shí)需配合后路或前方松解技術(shù)，才能獲得更理想的療效［15］。

有學(xué)者指出，OLIF與多節(jié)段經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨或Smith‐Peterson截骨聯(lián)合使用可以獲得足夠的腰椎前凸角，從而治療嚴(yán)重腰椎后凸，避免傳統(tǒng)三柱截骨手術(shù)造成的嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷［14］。

當(dāng)今社會(huì)人口老齡化不斷加劇，腰椎退變相關(guān)的融合手術(shù)數(shù)量遞增，翻修手術(shù)也越來(lái)越多。對(duì)于一些后路融合術(shù)后的鄰椎病，或后路手術(shù)失敗的病例，選擇OLIF從腹部斜外側(cè)以新的入路進(jìn)行翻修手術(shù)，可以不受腰部后方陳舊性瘢痕、硬膜囊神經(jīng)根粘連、骨性肌性結(jié)構(gòu)缺失等因素影響，從而極大地提高翻修手術(shù)的安全性［16］。然而，前次手術(shù)所造成的脊髓及神經(jīng)根周圍瘢痕，也可能影響間接減壓的效果，因此在制訂手術(shù)方案時(shí)應(yīng)加以分析和預(yù)判［17］。

隨著脊柱外科醫(yī)生對(duì)OLIF的不斷熟悉，OLIF的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)于一些骨質(zhì)疏松癥患者，尤其是合并終板硬化時(shí)，OLIF也可以發(fā)揮間接減壓作用，因此骨質(zhì)疏松癥逐漸從OLIF的絕對(duì)禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證。還有學(xué)者在應(yīng)用OLIF治療骨質(zhì)疏松癥患者時(shí)，通過(guò)聯(lián)合使用骨水泥終板強(qiáng)化技術(shù)，促使手術(shù)順利完成［18］。此外，筆者還應(yīng)用OLIF治療腰椎感染性病變及腰大肌占位性病變，亦取得滿意的效果［19］。

2、OLIF的技術(shù)特點(diǎn)及中國(guó)化改良

OLIF的核心在于手術(shù)入路，在我國(guó)應(yīng)用OLIF的初始階段，該技術(shù)是利用手指觸摸分離入路，結(jié)合術(shù)中透視確定節(jié)段和分區(qū)。由于國(guó)人腰大肌前緣與腹主動(dòng)脈之間生理間隙的寬度不足以安全地建立OLIF操作通道，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出“直視”理念，將OLIF改良為AIP顯露，即AIP技術(shù)［3］。

AIP技術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)：第一，手術(shù)切口由美版的椎間隙中點(diǎn)向腹側(cè)4~6cm調(diào)整為向腹側(cè)2cm，使得操作通道傾斜度減小，便于處理椎間盤(pán)和縱向垂直敲入融合器。第二，從入路進(jìn)入時(shí)配合使用團(tuán)隊(duì)發(fā)明的帶光源的長(zhǎng)直角拉鉤，在直視下尋找生理間隙，暴露椎間盤(pán)。第三，在直視下使用Cobb骨膜剝離器，配合團(tuán)隊(duì)發(fā)明的弧形頭直角拉鉤緊貼椎間盤(pán)表面向后方游離和牽拉部分腰大肌，從而獲得足夠的操作空間，同時(shí)弧形頭直角拉鉤可以保護(hù)腰大肌和腰叢。當(dāng)融合器置入完成并撤除操作通道時(shí)，可以在直視下觀察腰大肌的復(fù)位情況。以上創(chuàng)新點(diǎn)使得AIP技術(shù)更符合國(guó)人的解剖特點(diǎn)，全程可視也使操作過(guò)程更安全可靠。

即便如此，仍有不少醫(yī)生對(duì)OLIF望而卻步，主要原因是對(duì)腰大肌前緣與腹主動(dòng)脈之間解剖結(jié)構(gòu)的不了解。在這一間隙中可能存在的條索狀結(jié)構(gòu)包括輸尿管、淋巴管、交感鏈、精索靜脈或卵巢靜脈、腎動(dòng)脈分支等。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，顯露后首先用電刀在腰大肌偏腹側(cè)腱膜上輕輕灼燒出1個(gè)小洞，然后將腱膜連帶間隙結(jié)構(gòu)移向腹側(cè)，從而避免重要解剖結(jié)構(gòu)遺留在操作通道內(nèi)。根據(jù)OLIF的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者一般完成25例手術(shù)后，OLIF的手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)明顯減少及降低［20］。

OLIF術(shù)前仔細(xì)的影像學(xué)分析、測(cè)量非常重要，關(guān)注內(nèi)容除了間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)，還包括椎體左側(cè)方骨贅的形態(tài)、脊柱凹凸側(cè)朝向、目標(biāo)椎間盤(pán)對(duì)側(cè)是否有血管等。此外，需要重視血管變異，尤其是雙側(cè)下腔靜脈及左側(cè)下腔靜脈。對(duì)于下腔靜脈持續(xù)在左側(cè)走行的患者，如右側(cè)腰大肌與腹主動(dòng)脈間隙清晰，可以考慮選擇右側(cè)入路［21］。

在處理終板時(shí)，如發(fā)現(xiàn)滲血，用水沖洗時(shí)見(jiàn)到油光則提示存在終板損傷的可能。無(wú)論是骨密度或骨礦含量，同一椎體的上終板往往低于下終板，椎體前部低于后部，因此終板損傷主要發(fā)生于下位椎體的上終板。終板損傷的可能原因包括骨量減少或骨質(zhì)疏松、術(shù)者操作不當(dāng)（如使用絞刀時(shí)操作粗暴，敲入試模、融合器時(shí)方向與椎間隙不一致等）、髂棘過(guò)高、終板形態(tài)不規(guī)則、穹窿較深、椎間隙明顯狹窄、融合器過(guò)大等。

終板損傷容易發(fā)生融合器沉降。融合器沉降的定義是融合器底部至相鄰終板的距離>2mm［22］，其發(fā)生率約為10.2%［23］。有研究顯示，年齡>60歲、骨質(zhì)疏松、終板損傷、椎間隙過(guò)度撐開(kāi)均可能增加OLIF后融合器沉降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)節(jié)段數(shù)量增多不增加融合器沉降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；骨密度T值與融合器沉降無(wú)明顯相關(guān)性，而骨密度HU值增加則是其保護(hù)性因素［24-25］。

對(duì)此，Tempel等［26］有不同的觀點(diǎn)，其認(rèn)為對(duì)于骨密度T值<-1的患者，建議輔以后路雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，從而降低融合器沉降的發(fā)生率。終板硬化、Modic改變與骨密度高HU值有關(guān)，因此更不易發(fā)生融合器沉降，此時(shí)可以考慮選擇Stand‐alone OLIF的手術(shù)方式［27-28］。

研究發(fā)現(xiàn)，使用PEEK融合器比鈦網(wǎng)更容易發(fā)生融合器沉降，這是因?yàn)镻EEK材料雖與皮質(zhì)骨的彈性模量接近，但其同時(shí)也是一種疏水性聚合物，材料無(wú)法遷移入骨［29］，而鈦合金強(qiáng)度更高，骨傳導(dǎo)性和生物活性更強(qiáng)［30］。此外，重組人類骨形態(tài)發(fā)生蛋白2使用越多，融合器沉降的發(fā)生率越高［31］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，大部分患者可以考慮選擇高度為12mm的融合器，因?yàn)?0mm的融合器間接減壓效果不足，而使用14mm的融合器發(fā)生終板損傷和融合器沉降的可能性更大，這與Kotheeranurak等［32］建議使用12mm以下的融合器以減少融合器沉降的觀點(diǎn)一致。

除了術(shù)中終板損傷建議增加內(nèi)固定，出現(xiàn)以下情況同樣也建議同時(shí)使用內(nèi)固定，包括Ⅱ度退變性腰椎滑脫，峽部裂型腰椎滑脫，影像學(xué)存在節(jié)段性不穩(wěn)，Ⅱ~Ⅲ度關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，矢狀面或冠狀面失衡，鄰椎病發(fā)生在前次融合節(jié)段的遠(yuǎn)端，融合節(jié)段≥3個(gè)，術(shù)中前縱韌帶損傷等［33］。

3、OLIF與其他融合技術(shù)之間的優(yōu)劣

同為融合手術(shù)家族的一員，OLIF與經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）、微創(chuàng)TLIF（minimally invasive TLIF, mi‐TLIF）、后路腰椎椎間孔融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）、前路腰椎椎間孔融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion, ALIF）等技術(shù)相比，既有優(yōu)勢(shì)亦有不足。

3.1 OLIF與TLIF

研究顯示，在退變性腰椎滑脫的治療中，OLIF的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生情況均優(yōu)于TLIF［34-35］。同時(shí)，OLIF能縮短患者的臥床時(shí)間及住院時(shí)間［36］。在放射學(xué)指標(biāo)方面，OLIF使用的融合器更大，更利于椎間隙高度、矢狀面平衡的恢復(fù)［37］。但也有學(xué)者指出，OLIF的并發(fā)癥發(fā)生率較TLIF更高［38］。

3.2 OLIF與mi‐TLIF

與mi‐TLIF相比，OLIF具有出血量少、住院時(shí)間短、融合率高、椎間盤(pán)和椎間孔高度恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但并發(fā)癥發(fā)生率更高［39］。另一項(xiàng)研究也提示OLIF的并發(fā)癥發(fā)生率較mi‐TLIF更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［40］。另外，與mi‐TLIF相比，OLIF能夠更好地減輕患者的腿部疼痛、恢復(fù)椎間盤(pán)高度，具有更好的抗沉降作用，但輔以后路固定的OLIF由于患者術(shù)中體位多需改變，總體手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)［41］。

3.3 間接減壓術(shù)與直接減壓術(shù)

Gagliardi等［42］采用Meta分析比較了間接減壓術(shù)［ALIF、OLIF、側(cè)方入路腰椎椎間融合術(shù)（lateral lumbar interbody fusion, LLIF）］與直接減壓術(shù)（TLIF、PLIF）治療退行性腰椎管狹窄癥患者，發(fā)現(xiàn)兩組的有效性及不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，其中間接減壓組的出血更少、手術(shù)時(shí)間更短。然而，間接減壓術(shù)并非適用于所有退行性腰椎管狹窄癥患者，例如Wang等［43］發(fā)現(xiàn)，骨性側(cè)隱窩狹窄是LLIF后間接減壓失敗的預(yù)測(cè)因子。

此外，在脊柱前凸消失或脊柱后凸的患者中，OLIF的間接減壓效果也并非十分理想［7］。還有文獻(xiàn)報(bào)告，與PLIF相比，OLIF在術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后椎間盤(pán)高度的恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更有優(yōu)勢(shì)［44］，而與ALIF相比，OLIF并發(fā)癥的發(fā)生率更高［45］。

4、OLIF的安全性

目前，仍有很多脊柱外科醫(yī)生對(duì)OLIF的安全性存有顧慮［46］。研究表明，OLIF的并發(fā)癥發(fā)生率較PLIF低［47-48］，而與mi‐TLIF相仿［49］。有學(xué)者對(duì)17篇關(guān)于OLIF治療退變性腰椎滑脫的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)OLIF并發(fā)癥的平均發(fā)生率為19%，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是手術(shù)側(cè)下肢疼痛麻木、屈髖無(wú)力，可能與髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、腰叢、生殖股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)受到牽拉和發(fā)生損傷有關(guān)［50］。

另有研究顯示，OLIF所致屈髖無(wú)力的發(fā)生率為1.2%~3.0%，絕大多數(shù)患者在術(shù)后2周逐漸恢復(fù)，末次隨訪時(shí)均完全恢復(fù)［51-53］。位于L1~L4水平腰大肌前1/3的交感鏈，也是OLIF容易損傷的結(jié)構(gòu)，其損傷表現(xiàn)為術(shù)后手術(shù)側(cè)下肢皮溫降低，一般在術(shù)后數(shù)周內(nèi)可痊愈［15］。對(duì)于3個(gè)及以上節(jié)段OLIF術(shù)中損傷的交感鏈，則需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間［54］。

對(duì)于OLIF較為常見(jiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥，是否需要使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperative neuromonitoring, IONM）仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。IONM常見(jiàn)的3種模式包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位及肌電圖［55］。IONM尤其運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可能受麻醉影響，需要麻醉醫(yī)生配合減少吸入或靜脈麻醉藥物的用藥量。

有學(xué)者認(rèn)為OLIF手術(shù)不需要IONM，因?yàn)樾g(shù)中未發(fā)現(xiàn)波形的變化［56］。Nie等［55］納入3篇使用IONM的OLIF相關(guān)研究及6篇未使用IONM的OLIF相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)兩組的神經(jīng)并發(fā)癥的總體發(fā)生率均較低，且無(wú)明顯差異，認(rèn)為這可能與使用IONM的OLIF相關(guān)研究數(shù)量較少、樣本量不足有關(guān)。

其在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)時(shí)還發(fā)現(xiàn)1例患者發(fā)生永久性股神經(jīng)損傷，而在該患者行OLIF期間，IONM出現(xiàn)多次肌電圖警報(bào)。如果在手術(shù)中出現(xiàn)IONM警報(bào)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序，建議放松撐開(kāi)的工作通道，待警報(bào)解除5min后再重新放置工作通道［53］。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者仍建議OLIF術(shù)中使用IONM，其中肌電圖對(duì)于監(jiān)測(cè)腰叢及其附近神經(jīng)根的刺激有一定價(jià)值［57］。

人體的腹腔靜脈較主動(dòng)脈更加脆弱，且在解剖關(guān)系上右側(cè)下腔靜脈較左側(cè)更靠外，這意味著右側(cè)下腔靜脈和腰大肌之間的工作通道較狹窄，因此，理論上行OLIF時(shí)選擇左側(cè)入路更為安全。當(dāng)突破對(duì)側(cè)纖維環(huán)時(shí)，建議突破點(diǎn)與椎體前方保持一定距離，因?yàn)橛覀?cè)下腔靜脈多靠近Ⅰ區(qū)，易破裂且難以修補(bǔ)［58］。

OLIF術(shù)中發(fā)生血管損傷的原因包括血管解剖變異，以及牽開(kāi)器、固定釘置入操作失誤等，主要大血管損傷的平均發(fā)生率為0.46%，包括下腔靜脈、髂總靜脈、腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、卵巢靜脈、腎動(dòng)脈等；次要血管損傷的平均發(fā)生率為 0.19%，包括節(jié)段動(dòng)脈、髂腰靜脈等［59］，且更易發(fā)生在女性人群和高齡人群。節(jié)段動(dòng)脈如發(fā)生損傷，可以用Cobb骨膜剝離器壓住近心端，雙極電凝初步止血后局部縫扎。由于靜脈發(fā)生損傷易引發(fā)嚴(yán)重后果，建議使用止血材料填塞壓迫。針對(duì)血管損傷這一并發(fā)癥，筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)前讀片以明確血管結(jié)構(gòu)走行的重要性。

輸尿管損傷的發(fā)生率為0.3%~1.6%［60］，90%的輸尿管位于OLIF通道所在的腰大肌腹側(cè)（Ⅰ‐p區(qū)），在L2~L3水平更容易發(fā)生損傷［61］，術(shù)中可表現(xiàn)為血尿、術(shù)區(qū)有透明液體持續(xù)滲出，術(shù)后則表現(xiàn)為腰痛、腹脹、發(fā)熱和腹水等。因此，OLIF雖然手術(shù)時(shí)間較短，仍建議留置導(dǎo)尿，便于術(shù)中觀察尿液顏色。此外，側(cè)前方入路腰椎椎間融合術(shù)還可能出現(xiàn)切口疝，其發(fā)生率約為1%［62］。入路相關(guān)的神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致腹壁麻痹或假性疝，因此在進(jìn)入這一層次時(shí)，建議減少單極電凝的使用［63］，而且筋膜、肌肉層的精細(xì)縫合也非常重要［62］。

5、OLIF的特殊情形

5.1 斜外側(cè)脊柱融合固定系統(tǒng)

斜外側(cè)脊柱融合固定系統(tǒng)PIVOXTM是在經(jīng)典OLIF融合器的基礎(chǔ)上增加側(cè)方小螺釘固定，然而其力學(xué)強(qiáng)度卻遠(yuǎn)不及后路椎弓根螺釘。Nayak等［64］發(fā)現(xiàn)，后路螺釘固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)于側(cè)方鋼板固定，因此，當(dāng)需要?jiǎng)傂怨潭?、消除異常運(yùn)動(dòng)時(shí)，仍建議首選后路椎弓根螺釘固定。筆者認(rèn)為，PIVOXTM的意義更多在于減少融合器向側(cè)方移位，其穩(wěn)定性并不足以替代后路椎弓根螺釘固定。

5.2 OLIF51技術(shù)

經(jīng)典的OLIF因?yàn)閭?cè)臥位髂棘阻擋、定位困難以及椎間盤(pán)前側(cè)方復(fù)雜的血管解剖極少涉及L5~S1節(jié)段。隨著新式拉鉤的發(fā)明，側(cè)臥位也能實(shí)現(xiàn)L5~S1椎間盤(pán)的暴露，OLIF51技術(shù)隨之問(wèn)世。OLIF51可與OLIF25無(wú)縫銜接，便于一次性處理包括L5~S1在內(nèi)的節(jié)段［65］。

OLIF51技術(shù)有3種不同的入路，分別是左側(cè)血管分叉內(nèi)入路（必要時(shí)結(jié)扎骶正中血管）、左側(cè)腰大肌前方入路及右側(cè)腰大肌前方入路。理論上，行OLIF時(shí)首選左側(cè)入路，右側(cè)入路則適用于有左腹部手術(shù)史、解剖異?；蚓哂懈蓴_性的靜脈結(jié)構(gòu)、脊柱側(cè)彎凹向右側(cè)等情況［66］。右側(cè)下腔靜脈的走形稍微垂直，而左側(cè)下腔靜脈在其行進(jìn)過(guò)程中更為傾斜，因此有學(xué)者建議選擇右側(cè)入路處理L5~S1節(jié)段［67］。

術(shù)前詳細(xì)的CT重建、MRI評(píng)估對(duì)于OLIF51非常重要，當(dāng)髂總靜脈在L5~S1椎間盤(pán)前方時(shí)，不建議采用OLIF51技術(shù)［65］。同時(shí)，CT矢狀位重建圖像提示L5~S1椎間隙向前對(duì)應(yīng)在恥骨聯(lián)合水平以下，也不適合采用OLIF51技術(shù)［65］。

5.3 Stand‐alone OLIF技術(shù)

理論上，單一斜外側(cè)入路Stand‐alone OLIF技術(shù)如沒(méi)有輔以后路固定，則更接近于真正意義上的OLIF。但筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)情況下OLIF輔以后路固定的療效更為穩(wěn)定。

6、總結(jié)與展望

經(jīng)過(guò)10年的沉淀，OLIF已然成為國(guó)內(nèi)一項(xiàng)療效確切的腰椎微創(chuàng)技術(shù)，能更好地恢復(fù)椎間隙高度，實(shí)現(xiàn)椎管和椎間孔的間接減壓，同時(shí)保護(hù)腰部后方解剖結(jié)構(gòu)的完整性，最大限度減少對(duì)脊髓神經(jīng)根的影響，術(shù)中出血少，患者術(shù)后早期可以下地行走，更利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。

當(dāng)然，適應(yīng)證的精準(zhǔn)把握、術(shù)前解剖結(jié)構(gòu)的全面評(píng)估、術(shù)中全程直視和仔細(xì)操作對(duì)于OLIF的順利完成均非常重要。但OLIF遠(yuǎn)期療效及可能并發(fā)癥（如鄰椎病等）尚待學(xué)者們進(jìn)一步探索和研究。相信隨著機(jī)器人、導(dǎo)航技術(shù)、3D技術(shù)、材料學(xué)研究及生物力學(xué)研究等方面的發(fā)展和創(chuàng)新，OLIF的臨床應(yīng)用也將迎來(lái)新紀(jì)元。

作者簡(jiǎn)介

方向前博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院大運(yùn)河院區(qū)執(zhí)行院長(zhǎng)、邵逸夫醫(yī)院骨科副主任，浙江省骨科創(chuàng)傷與衰老疾病的機(jī)制研究及精準(zhǔn)修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，浙江大學(xué)骨科研究所副所長(zhǎng)，浙江大學(xué)求是特聘學(xué)者（醫(yī)師崗）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)組委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)候任主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)胸腰椎學(xué)組委員、脊柱功能重建學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)科學(xué)普及分會(huì)委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員兼總干事，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員?！吨腥A創(chuàng)傷雜志》《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》編委，《中華骨科雜志》通訊編委。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金區(qū)域創(chuàng)新發(fā)展聯(lián)合基金、面上項(xiàng)目，浙江省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、省部共建重大項(xiàng)目等，作為項(xiàng)目骨干參與國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目。在包括 Nature等國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文百余篇，以通信作者在 Science Advances，Nature Communications，Annals of the Rheumatic Diseases 等期刊發(fā)表 SCI論文20篇，累計(jì)引用超500次。獲得浙江省自然科學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、浙江省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和浙江省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)。

一等獎(jiǎng)。專注于頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、脊柱腫瘤、脊柱骨折、脊柱感染性疾病、骨質(zhì)疏松性骨折等脊柱疾病的診治，擅長(zhǎng)椎間孔鏡、通道管和經(jīng)皮各類微創(chuàng)治療技術(shù)及常規(guī)脊柱手術(shù)微創(chuàng)化改良，尤其在胸腰椎側(cè)前路技術(shù)和斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)方面極有造詣。

范順武浙江大學(xué)二級(jí)教授，求是特聘醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科主任；國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，浙江省衛(wèi)生領(lǐng)軍人才；浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)；浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)前任主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)委員；中華骨科雜志、中華關(guān)節(jié)外科雜志編委；從事骨科臨床與基礎(chǔ)研究四十年，發(fā)表Nature和CNS子刊等學(xué)術(shù)論文300余篇，主持科技部重點(diǎn)研發(fā)和國(guó)家自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目等國(guó)家級(jí)課題7項(xiàng)，獲省科技進(jìn)步一、二等獎(jiǎng)5項(xiàng)。

來(lái)源：《廣西醫(yī)學(xué)》